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Anamnese
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Ficha Cadastral do Responsável
-
Passo
1
de 5
Nome do responsável
*
Nome
Sobrenome
CEP:
UF:
Cidade:
Bairro:
Endereço:
Número
*
Complemento
Data de nascimento
*
Idade
*
Estado civil
*
Número de filhos
*
E-mail
*
Telefone
*
Profissão
*
Tempo na profissão
*
Seguinte
Nome do filho(a)
*
Idade
*
Data de nascimento
*
Anterior
Seguinte
A criança recebeu acompanhamento médico no último ano?
*
Sim
Não
Nome do médico
Especialidade do médico
Motivo
Já fez tratamento por algum problema emocional?
*
Sim
Não
Está recebendo tratamento atualmente?
Sim
Não
Já teve alguma doença prolongada?
*
Sim
Não
Quando?
Motivo
Anterior
Seguinte
Já teve problemas cardíacos?
*
Sim
Não
Quais?
É diabético?
*
Sim
Não
Tipo
Já teve epilepsia?
*
Sim
Não
Quando?
Toma algum medicamento?
*
Sim
Não
Qual?
Informe o motivo para a medicação
Anterior
Seguinte
Baixo rendimento escolar
Agressividade e irritabilidade
Dificuldade de concentração e aprendizado
Ansiedade
Problemas com o sono
Insegurança
Tristeza
Dificuldade para fazer amigos
Timidez excessiva
Fobia
Transtorno de déficit de atenção
Hiperatividade
Depressão infantil
Outros
Nenhuma
Descrição do estado atual da criança
*
Descrição do estado desejado
*
Já foi feito algum esforço anterior para resolver o problema?
*
Sim
Não
Resultados
Existem gatilhos ocultos que podem disparar o problema?
*
Sim
Não
Quais?
Existem relatos de sintomas parecidos no histórico familiar?
*
Sim
Não
Quais?
Enviar
